※ 본 질문지는 상담을 더 안전하고 효율적으로 진행하기 위한 자료입니다. 정답은 없습니다.
※ 가능하면 각자 따로 작성해 주세요. (서로의 답을 검사하거나 확인하지 않도록 권합니다.)
- 기본 정보
작성자: ( )남 ( )여 ( )기타 _ / 생년: _
관계: ( )부부 ( )연인 ( )사실혼 ( )이혼/별거 중 ( )기타 _ 동거 여부: ( )동거 ( )비동거 / 동거기간: 년 개월 자녀: ( )없음 ( )있음: 명 (나이: __)
직업/근무형태: __________
상담 경험: ( )없음 ( )있음 (기간/형태): __________
정신건강의학과/치료/약물: ( )없음 ( )있음: __________
오늘 상담에서 가장 다루고 싶은 것 1–2가지:
________ 2) ________
0-1. “상담 목표” 빠른 체크
아래 중 내 마음에 가까운 것은?
( )관계 유지/회복이 목표
( )관계 유지도 고려하나 불확실
( )관계 종료(이혼/이별)를 진지하게 고려 중
( )아직 모르겠다 - 애착안전감 · 정서조절 (안전/안정화)
1-1. 관계의 안전감(0–10점)
이 관계에서 내가 “정서적으로 안전하다” _ /10 갈등 중에도 “존중받는다” /10
상대가 내 마음을 “이해하려고 한다” /10 갈등 후 “회복(화해/수리)”이 가능하다 /10
1-2. 갈등 시 나의 반응(해당 모두 체크)
( )언성이 커짐 ( )말이 빨라짐 ( )눈물/무력감 ( )분노 폭발
( )추궁/확인하려 함 ( )철수/침묵 ( )집을 나감 ( )문자 폭주
( )냉소/비꼼 ( )사과 과도 ( )상대 달래기만 함 ( )기타 1-3. 정서 폭주 신호(내 몸에서 먼저 나타나는 것) ( )심장 두근거림 ( )손 떨림 ( )숨 가쁨 ( )머리 하얘짐 ( )목/가슴 답답 ( )속 울렁 ( )해리/멍함 ( )기타
1-4. “내가 특히 취약해지는 순간”(트리거)
내가 특히 힘들어지는 상황/말: ___________________
그때 내 마음 속 핵심 두려움(예: 버려질까 봄/통제당함/무시당함 등): _
1-5. 위험/안전 체크(중요)
최근 6개월 기준, 해당이 있나요? (예/아니오)
신체적 폭력/위협/물건 던지기: ( )예 ( )아니오
강압적 통제(외출/연락/돈/휴대폰 검사 등): ( )예 ( )아니오
자해/자살 생각 또는 시도: ( )예 ( )아니오
타해 충동/위협: ( )예 ( )아니오
음주/약물 영향 상태에서 큰 갈등이 잦음: ( )예 ( )아니오
※ “예”가 있다면, 가능한 범위에서 적어주세요(상담의 안전을 위해 필요):
1-6. 나를 진정시키는 방법(효과 있는 것)
현재 내가 사용하는 방법: ___________________
효과(0–10): /10 배우고 싶은 기술(예: 타임아웃, 감정 이름 붙이기 등): ______ - 의사소통 방식 (대화 패턴/악순환)
2-1. 자주 반복되는 “싸움의 시작 문장”
내가 자주 하는 말: __________________
상대가 자주 하는 말: __________________
2-2. 갈등의 악순환(한 장면으로 작성)
최근 대표 장면 1개를 적어주세요. (가능하면 구체적으로)
언제/어디서: __________________
시작된 말/행동: __________________
내가 느낀 감정(1–2개): __________
내가 한 반응: __________________
상대 반응: __________________
결국 어떻게 끝났나: ______________
2-3. 대화의 질(0–10점)
우리는 서로 말을 “끝까지” 듣는다 /10 대화 중 “비난/방어”가 적다 /10
갈등 후 “수리(Repair)”가 가능하다 /10 합의가 “실행”된다 /10
2-4. 우리에게 필요한 대화 변화(우선순위 1–2개)
( )비난 줄이기 ( )회피/침묵 줄이기 ( )요청을 구체화하기
( )감정표현 배우기 ( )경청/반영 연습 ( )타임아웃 적용
( )사과/수리 방식 ( )대화 시간/규칙 만들기 ( )기타__ - 경계 · 권력 재조정 (자율–통제, 공정성)
3-1. 결정권과 영향력(0–10점)
중요한 결정에서 내 의견이 반영된다 /10 관계 안에서 힘의 균형이 공정하다 /10
나는 자유롭게 “거절/요청”할 수 있다 /10 상대가 나를 통제/감시한다고 느낀다 /10 (높을수록 통제감 큼)
3-2. 경계 이슈 체크(해당 모두 체크)
( )연락 빈도/즉답 강요 ( )휴대폰/비밀번호/사생활
( )돈/소비 통제 ( )친구/가족 만남 제한
( )시간(퇴근 후, 주말) 통제 ( )양육 방식 강요
( )성/스킨십 거절이 존중되지 않음 ( )기타_ 3-3. 가족 경계(원가족/친가·외가/친구) 원가족(시댁/처가/친정/외가)과의 갈등이 있나요? ( )예 ( )아니오 있다면 핵심: _______________________
“부부(또는 커플) 우선” 경계가 잘 지켜진다 /10 3-4. 내가 바라는 경계/권력 변화(문장 1개) “나는 앞으로 ______________________ 를 원한다.” - 공동운영 합의 (공동생활의 룰·합의·실행)
4-1. 현재 가장 힘든 운영 영역(최대 3개 체크)
( )가사/집안일 ( )양육/교육 ( )돈/지출/저축
( )시간(퇴근 후/주말) ( )친정·시댁/가족 경계
( )성/친밀감 ( )대화 시간/빈도 ( )휴식/수면
( )일-가정 균형 ( )집/주거 ( )기타_ 4-2. 실행 가능한 “작은 합의” 아이디어(각 1개씩) 가사/일상: _______________________
돈/소비: __________________
시간/대화: __________________
친밀감/스킨십: ______________ (원하면 생략 가능)
가족 경계: __________________
4-3. 합의 실행을 막는 장애물(가장 큰 것 1–2개)
( )피곤/시간부족 ( )감정 폭주 ( )불신/서운함 누적
( )공정성 불만 ( )의사결정 방식 갈등 ( )기타__ - 보호요인 · 강점 · 희망
우리 관계가 “그래도 유지되어온 힘”은 무엇인가요? _________
상대의 장점 1가지(지금 떠오르는 만큼만): ________________
상담을 통해 가장 얻고 싶은 변화 1가지: __________________
오늘 상담에서 치료자가 특히 조심해줬으면 하는 것(예: 목소리 톤, 특정 주제 등): __
(선택) 비밀/민감 이슈 체크
합동에서 바로 다루기 어려운 민감 이슈가 있나요? ( )예 ( )아니오
(예: 외도, 중독, 큰 빚, 이혼 결심, 폭력 경험 등)
있다면 “상담이 안전해지기 위해” 치료자에게 알려주고 싶은 범위:
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